СПИНАЛЬНЫЙ ШОК :: Спинальный шок стадии

СПИНАЛЬНЫЙ ШОК

Патофизиологические и патогенетические механизмы спинального шока до конца не выяснены. Клинически спинномозговой шок выражается в атонической арефлексии, параличе, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, а иногда и на 2–3 сегмента выше этого уровня, быстром присоединении трофических расстройств, отсутствии функций тазовых органов. Это случается в результате травматического гиперраздражения спинного мозга или устранения супраспинального влияния на него со стороны продолговатого и среднего мозга с патологией межнейронных связей. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в острой и ранней стадии позвоночно-спинномозговой травмы.
Продолжительность и глубина спинального шока зависят от тяжести травмы. Одним из первых признаков окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбока-вернозного рефлекса и смыкания ануса.
Спинальный шок сохраняется или даже усугубляется, если не ликвидированы компрессия спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддерживают спинномозговой шок и воспалительные осложнения со стороны легких, мочевыводящих путей, а также гемодинамические расстройства. В этих случаях шок может продолжаться месяцами или даже годами, поддерживая и усугубляя образовавшиеся пролежни, мешая выработке спинального автоматизма функции тазовых органов.
Отсутствие или наличие спинального шока никак не влияет на вопросы противопоказаний или показаний к оперативному лечению позвоночно-спинномозговой травмы.
Уровень спинномозговой травмы (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудная часть, поясничное утолщение, корешки и конус конского хвоста) характеризует распространенность клинических проявлений и, соответственно, способность больного к передвижению и самообслуживанию, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо помнить, что травма позвоночника может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в точке приложения травмирующей силы, но и в других отделах спинного мозга вследствие расстройств кровообращения и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологическое место поражения, под которым подразумевают наиболее каудальный (нижний) участок спинного мозга, который еще отвечает за нормальную чувствительную и двигательную иннервацию обеих сторон тела. Повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (сдавление, ушиб, гематомиелия) и высокой летальностью (30–75 %). Повреждение на уровне С
-С

сегментов спинного мозга (кранио-спинальный переход) провоцирует так называемую «высокую» тетраплегию, проявляющуюся не только двигательными нарушениями в нижних и верхних конечностях, тазовыми и чувствительными расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, абдоминальных и межреберных мышц. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С
лишены малейшей возможности самообслуживания и нуждаются в искусственной вентиляции. Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий уровню сегмента С
, характеризуется возможностью сгибания верхних конечностей в локтевом суставе; уровень сегмента С
– способностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания руки в кистевом суставе; уровень С
– возможностью разгибания и сгибания руки в локтевом суставе, сгибания и разгибания кисти в кистевом суставе, а также разгибания пальцев; уровень сегмента С
– дополнительно к вышеуказанному, отвечает за сохранность сгибания пальцев.
Повреждения грудного отдела спинного мозга характеризуются парезом или параличом нижних конечностей (в период спинального шока – вялым, после – спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня травмирования по проводниковому типу, проводниковыми тазовыми расстройствами.
Травма верхнегрудного отдела спинного мозга ведет к дисфункции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ухудшением дыхания.
Травма на уровне Th

-Th

сегментов может сопровождаться нарушением работы сердца, поскольку эти сегменты осуществляют его иннервацию. Повреждения на средне– и верхнегрудном уровнях сопровождаются параличом спинальных мышц, на уровне Тh
сегментов – параличом брюшных мышц.
При уровне повреждения ниже Тh

дыхательная функция обычно не затронута. Возобновление двигательных функций в нижних конечностях при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня сегмента Тh
маловероятно. Чем ниже уровень поражения, тем более высокая вероятность восстановления функции мышц нижних конечностей, в особенности в разгибателях голени и сгибателях бедра. При неврологическом уровне травмы, соответствующем Тh
сегменту и ниже, сохраняется функция верхних конечностей, что обеспечивает больному возможность передвижения в велоколяске и самообслуживания. При уровне поражения Тh
и ниже большая вероятность того, что больной научится заново вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски.
Травмы поясничного утолщения спинного мозга вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, а также выпадение чувствительности ниже уровня травмы, нарушения функций тазовых органов. Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S
-S

) характеризуется нарушением чувствительности в аногенитальной области и дисфункцией тазовых органов по периферическому типу. У этих больных процент восстановления ходьбы наибольший. К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность мышечных функций таза, сохранность функции мышц разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах; при этом слабость разгибателей и приводящих мышц бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих активные движения в голеностопном суставе, – с помощью фиксирующих аппаратов для данного сустава.
Таким образом, правильное определение степени и уровня повреждения спинного мозга является весьма важным. Для этого необходимо очень тщательное исследование чувствительности и двигательных функций больного. Цель обследования выявить наиболее низкий уровень, на котором двигательные и чувствительные функции еще сохранены с обеих сторон. Сила мышц оценивается по 5-балльной системе: от 5 баллов, соответствующих норме до 0 баллов, соответствующих параличу.
Мышцы исследуются в направлении от ростральных к каудальным отделам. Оценка двигательной функции осуществляется путем суммирования результатов тестирования 10 основных мышечных групп с обеих сторон, общая оценка чувствительности – путем суммирования полученных результатов тактильной и болевой чувствительности с обеих сторон. Стандартное тестирование, проводимое несколько раз (в динамике заболевания), помогает прослеживать процесс восстановления нарушенных функций, а также имеет важное прогностическое значение. Так, если оценка двигательной функции ног (по пять ключевые мышечных групп слева и справа) к концу 1-го месяца после повреждения превышает 15 баллов, то к окончанию 1-го года можно предположить восстановление ходьбы, хотя бы с помощью вспомогательных устройств.
Восстановление двигательных функций у больных с тетраплегией более вероятно при сохранении в сакральных сегментах болевой и тактильной чувствительности. Если в конце месяца у больного с тетраплегией сила мышц сгибателей предплечья была равна 0, то ожидать восстановления силы мышц разгибателей кисти практически не приходится. Если же к этому времени сила мышц сгибателей предплечья достигает 1–3 баллов, то можно предположить восстановление мышечной силы, осуществляющей разгибание в кистевом суставе, до 3 баллов.
Если мышечная сила разгибающих верхнюю конечность в локтевом суставе к концу 1-го месяца приблизилась к 1–2 баллам, то через год она обычно становится выше 3 баллов.
ПЕРИОДЫ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В течении спинномозговой травмы выделяют следующие периоды, которые характеризуют динамику деструктивных и восстановительных процессов.
Острый период – первые 2–3 суток; характеризуется некротическими нарушениями в спинном мозге, как из-за непосредственного повреждения и отека спинного мозга, так и в результате расстройства лимфо– и кровообращения. Клинически это может проявляться синдромом спинального шока; картина полного нарушения проводимости в этот период отмечается как при частичном, так и при полном повреждении спинного мозга. В тех случаях, когда образовавшийся сразу после травмы синдром полного нарушения проводимости спинного мозга стабильно сохраняется и в течение первых 2 суток не наступает хотя бы минимальный спад чувствительных и двигательных расстройств, рассчитывать на восстановление потерянных функций не приходится.
Ранняя стадия продолжается последующие 2–3 недели. Она характеризуется морфологически очищением очагов первичного травматического некроза, признаками деструктивных изменений в нервных пучках и нервных волокнах, первыми признаками восстановительных процессов. Клинически ранний период проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. К концу ранней стадии обратимые нарушения в спинном мозге обычно исчезают.
Промежуточный период – продолжается до 3–4 месяцев. Морфологически наблюдаются организация патологического процесса, начальное формирование соединительнотканного рубца и кист, признаки восстановления нервных волокон.
Клинически в начале этого периода полностью пропадают явления спинального шока и обратимые изменения, проявляется истинный характер повреждения спинного мозга.
Поздний период – начинается после 3–4 месяцев и продолжается достаточно долгое время.
Морфологически характеризуется последней фазой рубцевания и формирования кист, продолжающимися репаративными и деструктивными процессами в нервной ткани. В случаях полного перерыва спинного мозга развивается автоматизация его отделов, расположенных ниже от уровня повреждения. В случаях неполного перерыва спинного мозга отмечается медленное восстановление функций. Необходимо помнить, что регенерации проводниковых и клеточных систем спинного мозга не происходит; лишь корешки конского хвоста иногда способны к восстановлению. Регенерация функций происходит за счет оставшихся клеток и волокон после ликвидации отека и циркуляторных расстройств, устранения парабиотического состояния нервных клеток. Восстановление функции тазовых органов возможно за счет выработки автоматизма их деятельности из-за растормаживания сегментов спинного мозга, расположенных ниже уровня поражения, а также благодаря механизмам компенсации (проведение импульсов от вышележащих отделов через пограничный симпатический ствол). Что касается двигательных функций, то к концу первых 6 месяцев темп их восстановления значительно замедляется.
В некоторых случаях (развитие соединительнотканного рубца в месте поражения, приводящее к компрессии спинного мозга, либо развивающаяся деформация позвоночного столба) может наступить ухудшение функций. Помимо сохраняющегося сдавления спинного мозга или развития спаечного процесса, к усугублению имевшейся неврологической патологии или к образованию новых симптомов может приводить и прогрессирующая миелопатия. Морфологически в основе прогрессирующей миелопатии могут лежать миеломаляция (очаги некроза, глиоза), атрофия спинного мозга (диффузная или локальная), кистозная дегенерация (макро– и микрокисты). Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться: синдромами миелопатии (спастическая параплегия, сиринго-миелитический синдром, нарушения спинального кровообращения, синдром бокового амиотрофического склероза); спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, ухудшением имевшихся проводниковых расстройств; дистрофическим процессом в виде деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом, остеохондроза.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом: инфекционно-воспалительные последствия; нарушения функции тазовых органов; сосудистые и нейротрофические нарушения; ортопедические осложнения. Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.
В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.
К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25–30 % случаев к смерти.
Для анатомического перерыва спинного мозга свойственно образование так называемых твердых отеков ног. Характерны нарушения метаболизма (гиперкальциемия, гипергликемия, гипопротеинемия), анемия, остеопороз.
Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.
Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца.
Со стороны легких более чем у 60 % больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.
Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен. Наиболее высок риск развития тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после повреждения. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии, которая бывает в среднем у 5 % больных и является главной причиной смерти при спинномозговой травме. При этом по причине травмы спинного мозга могут отсутствовать привычные клинические симптомы эмболии (диспноэ, боль в груди, кровохарканье); первыми симптомами могут быть нарушения сердечного ритма.
Вегетативная дизрефлексия представляет собой сильную симпатическую реакцию, образующуюся в ответ на болевые или иные раздражители у больных с поражениями спинного мозга на уровне выше Тh
(т. е. выше отхождения ветвей поясничного отдела симпатического ствола). У пострадавших с тетраплегией этот синдром наблюдается обычно спустя 2 и более месяцев после травмы. Причиной является болевая либо проприоцептивная импульсация из-за растяжения мочевого пузыря катетеризацией, ректального или гинекологического обследования, и других воздействий. В норме болевые и проприоцептивные импульсы следуют к коре мозга по задним столбам спинного мозга. Считают, что при поражении этих путей импульс циркулирует на спинальном уровне, инициируя возбуждение симпатических нейронов; причем нисходящие супраспинальные тормозные сигналы, в норме создающую вегетативную реакцию, из-за повреждения спинного мозга не оказывают достаточного тормозного воздействия. В итоге развивается спазм сосудов внутренних органов и периферических сосудов, что способствует резкому подъему артериального давления. Некомпенсированная гипертензия может привести к потере сознания, к развитию инсульта, а также острой сердечной недостаточности.
К достаточно частому осложнению спинномозговой травмы относится гетеротопическая оссификация, образующаяся обычно в первые 6 месяцев после травмы, по различным данным, у 15–50 % больных. Эктопические оссификаты развиваются только в областях, расположенных ниже неврологического уровня травмы. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые). Нарушения функции тазовых органов клинически проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания.
В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, которая связана с глубоким поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы спинного мозга.
При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь иннервируется из парасимпатического и соматического сегментов S
-S

) формируется нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале отмечается задержка мочеиспускания, связанная с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может отмечаться парадоксальная ишурия – при переполненном мочевом пузыре моча выделяется капельно в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и его сфинктеров.
По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся ниже уровня травмы (спустя 2–3 недели после поражения, а иногда и в более поздние сроки), формируется «рефлекторный» мочевой пузырь: начинает функционировать спинальный центр мочеиспускания, располагающийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, из-за наполнения мочевого пузыря и раздражения рецепторов его стенок, при этом не происходит произвольной (корковой) регуляции акта мочеиспускания. Отмечается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, маленькими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания из-за непроизвольно преходящего торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опустошение мочевого пузыря говорит о неполном нарушении проводимости спинного мозга (сохранность восходящих проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное опорожнение мочевого пузыря без какого-либо позыва указывает на полное нарушение проводимости спинного мозга.
На неполное поражение проводящих путей указывает также само ощущение процесса мочеиспускания и ощущение облегчения после него (сохранность путей болевой, температурной и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При надсегментарном поражении положителен тест «холодной воды»: через несколько секунд после заполнения через уретру в мочевой пузырь 50 мл холодной воды жидкость, а иногда и катетер, под давлением выталкиваются наружу. Увеличен также тонус наружного ректального сфинктера. Со временем в стенках мочевого пузыря могут происходить рубцовые и дистрофические изменения, приводящие к гибели детрузора и развитию вторично-сморщенного мочевого пузыря (так называемый «органический арефлекторный мочевой пузырь»). При этом отмечается отсутствие пузырного рефлекса, формируется истинное недержание мочи.
При поражении спинного мозга с непосредственным травмой спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S
-S

) развивается угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его переполнение. Формируется гипорефлекторная форма мочевого пузыря, характеризующаяся невысоким внутрипузырным давлением, уменьшением силы детрузора и сильно заторможенным рефлексом мочеиспускания. Сохранность эластичности шейки мочевого пузыря способствует перерастяжению мочевого пузыря и большому объему остаточной мочи. Свойственно напряженное мочеиспускание (больной для опорожнения мочевого пузыря сильно тужится или совершает ручное выдавливание). Если больной прекращает напрягаться, опорожнение прерывается (пассивное прерывистое мочеиспускание). Тест «холодной воды» отрицателен (рефлекторный ответ в виде изгнания введенной в мочевой пузырь жидкости не отмечается в течение 60 сек). Анальный сфинктер расслаблен. Иногда пузырь опорожняется автоматически, но не из-за спинальной рефлекторной дуги, а за счет сохраненных функций интрамуральных ганглиев.
Необходимо помнить, что чувство растяжения мочевого пузыря присутствует даже при полном повреждении спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе за счет симпатической иннервации, которая иррадиирует до верхних грудных сегментов (симпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется из сегментов Тh
-L

).

По мере формирования в мочевом пузыре дистрофических изменений и потери шейкой пузыря эластичности развивается органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.
Для определения степени и формы нарушения функции мочевого пузыря после исчезновения спинального шока с целью выбора методов лечения требуется использование целого комплекса урологических исследований.
Нейроурологическая характеристика состояния мочевого пузыря и почек должна включать полные сведения об акте мочеиспускания, о взаимоотношении тонуса сфинктера и детрузора, морфологических модификациях в стенке мочевого пузыря, а также данные о мочевыделительной и мочеобразовательной функциях почек. С этой целью в первую очередь подсчитывают количество мочи, выделяемой однократно при сохранившемся мочеиспускании, а также емкость мочевого пузыря и количество остаточной мочи. После проводят урологическое обследование – цистометрию, сфинктерометрию, цистоскопию, цистоуретрографию, измерение скорости потока мочи. Эти методы помогают оценить количество остаточной мочи и объем мочевого пузыря, силу пузырного рефлекса, тонус мочевого пузыря, собственную силу детрузора.
Необходим также бактериологический и лабораторный анализ мочи и биохимические анализы крови (мочевина, остаточный азот). По показаниям проводят изотопную ренографию и ультразвуковое исследование почек.
Для выполнения цисто– и сфинктерометрии существуют специальные приборы. Можно использовать и более простые приспособления, с их помощью возможно определение рефлекторной сократительной способности, тонической активности замыкательного аппарата и мочевого пузыря.
Цистометрия или цистоманометрия может быть определена посредством измерения высоты давления водным манометром при различных степенях фракционного заполнения мочевого пузыря теплым (36 °C) раствором фурацилина в концентрации 1: 5000.
Сфинктерометрия основана на измерении давления, необходимого для преодоления запирательных механизмов ретроградно вводимым в уретру воздухом или жидкостью.
РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОЙ И РАННЕЙ СТАДИЯХ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В острой стадии позвоночно-спинномозговой травмы все мероприятия направлены на сохранение жизни больного и на предотвращение повреждения содержимого позвоночного канала. С этой целью проводится интенсивная терапия, имеющая целью сохранение функций жизненно важных систем и органов. Также комплексно принимаются меры профилактики дальнейшего повреждения спинного мозга. Они не являются непосредственно реабилитационными, но от их качественности и своевременности во многом зависит дальнейший прогноз восстановления функций.
Для предупреждения вторичных смещений в позвоночнике транспортировка пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга должна осуществляться только на жестких носилках или на щитах, в положении пострадавшего на спине, при этом для иммобилизации травмированного отдела позвоночника используются специальные шины. При выполнении диагностических исследований, при перекладывании больного перемещение пациента должно осуществляться исключительно осторожно, с исключением разгибания, сгибания, поворотов и боковых смещений позвоночника. К перемещению больного должно быть привлечено не менее 4 человек.
Интенсивная терапия в остром периоде спинномозговой травмы направлена на сохранение функции жизненно важных органов. Так, например, поддержание артериального давления на уровне нормальных показателей. Снижение давления приводит к ухудшению нарушений спинального кровообращения в области повреждения. И только на этом фоне осуществляется лечение отека спинного мозга: назначаются диуретики (мочегонные средства), такие как фуросемид, снижающие образование цереброспинальной жидкости (диакарб), балансирующие электролитный обмен (верошпирон).
В последние годы доказано особое значение больших доз метилпреднизолона в остром периоде спинномозговой травмы. Такая тактика лечения способствует более полному восстановлению утерянных двигательных функций. Действие метилпреднизолона заключается в том, что он подавляет перекисное окисление липидов, провоцируемое свободными радикалами; поддерживает кровоснабжение ткани спинного мозга и аэробный энергетический обмен; увеличивает возбудимость нейронов и проведение импульсов. Использование метилпреднизолона в высоких дозах у больных со спинномозговой травмой в остром периоде в первые 8 ч после нее признано достижением медицины.
Применяются также реологически активные вещества, поддерживающие гематокрит на уровне 33–35 % (ноотропы). В первые 3–5 ч после травмы может быть эффективно локальное понижение температуры спинного мозга, которое проводится во время операции.
При развитии острой дыхательной недостаточности (восходящий отек спинного мозга либо паралич дыхательной мускулатуры) необходима вспомогательная вентиляция легких или искусственная вентиляция газовой смесью в режимах умеренной гипервентиляции. При присоединении пневмонии вентиляцию осуществляют с положительным давлением в конце акта выдоха. При отсутствии сильных повреждений спинного мозга, а также нарушений гемодинамики и сознания искусственная вентиляция легких проводится через специальную трубку, предпочтителен носолегочный метод интубации. В других случаях, а особенно при необходимости продолжительной искусственной вентиляции у больных с тяжелым повреждением шейного отдела спинного мозга, накладывается трахеостома. Необходимо помнить, что интубация больных с травмой шейных позвонков через естественные отверстия противопоказана, так как возможно вторично сместить позвонки.
При определении показаний к трахеотомии вместе со степенью острой дыхательной недостаточности учитывают клинические особенности спинальной травмы. При высокой тетраплегии применяют электростимуляцию диафрагмы. Используют также поддержание сердечной деятельности (антагонисты кальция, сердечные гликозиды, вазоактивные средства, оксигено-терапия), коррекцию метаболических изменений и поддержание электролитного баланса.
Больным с повреждением спинного мозга в обязательном порядке с первых же дней назначают антибактериальную терапию, применяя сразу антибиотики широкого спектра действия или выбирая их с учетом чувствительности антифлоры. Осуществляется 4-разовое периодическое опустошение мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раствором антисептиков (фурацилина).
При позвоночно-спинномозговой травме производится первичная хирургическая обработка раны, при наличии ликвора – ламинэктомия с пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки.
Показанием к оперативному вмешательству также является компрессия спинного мозга и его магистральных сосудов или реальная угроза такой компрессии (абсолютная нестабильность позвоночника). Все операции при спинномозговой травме разделяют на три типа: стабилизирующие, декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие. Декомпрессивные операции проводят по следующим показаниям: выраженное повреждение позвоночного канала компрессирующими структурами; полный или частичный блок ликворных путей; развивающиеся дисфункции спинного мозга; развитие вторичной острой дыхательной недостаточности из-за восходящего отека поврежденного шейного отдела спинного мозга; ангиографические и клинические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга. Не устраненное в первые 5 ч с момента травмы сдавление спинного мозга вызывает в нем изменения, которые необратимы в 80 % случаев. Поэтому декомпрессия спинного мозга должна выполняться в максимально короткие сроки после повреждения (в первые 4–6 ч), до наступления в спинном мозге необратимых постишемических видоизменений.
К возможным противопоказаниям к декомпрессии относятся: сопутствующие повреждения внутренних органов, травматический шок, ранние септические осложнения спинномозговой травмы, а также острая дыхательная недостаточность. Эти противопоказания должны быть устранены как можно быстрее, иногда допускается выполнение противошоковых мероприятий, восстановление целостности внутренних органов и прочих операций вместе с декомпрессией мозга.
Иногда декомпрессия спинного мозга выполняется бескровно (одномоментное закрытое либо путем вытяжения вправление вывихов шейных позвонков, репозиция сломанных позвонков в области грудинно-поясничного перехода). Декомпрессия обязательно заканчивается стабилизацией позвоночника. Выделяют внешнюю стабилизацию (шины, корсеты, вытяжение) и внутреннюю (хирургические методы).
Ранняя стадия. В ранней стадии спинномозговой травмы врачами-реабилитологами решаются следующие задачи: предупреждение и лечение контрактур, пролежней, болей, атрофии мышц и прочих осложнений позвоночно-спинномозговой травмы; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально хороших условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге.